經調查判定，北京浦東水力以下簡稱子公司“2·15”除塵器坍塌較大交通事故是一起制造安全責任交通事故。

我們來簡述一下當時的交通事故情形：

一 交通事故歷經及搜救情形

（一）交通事故歷經

人，再次來到浦東水力廠2號水力機組布袋除塵器（A側）位置進行INS13ZD工作TA-I。22時30分以內，張冬寧率領秦仕CA返回工作TA-I點拿取螺絲，其余相關人員則在當晚休息。22時48分以內，2號水力機組布袋除塵器（A側）發生坍塌，6M工作TA-I相關人員被沖離。

（二）交通事故處理及搜救情形

16時以內，SE9公司停機相關人員將部份灰斗兩邊艾里縮回，輸灰控制系統的壓縮機突然啟動，工作TA-I區域充滿著灰粉塵，當晚無法工作TA-I。張冬寧安排相關人員返回當晚，自己到運轉機房要求運轉相關人員停止壓縮機，準備待當晚灰粉塵消退后再工作TA-I。

二 罹難相關人員基本情形

1.馬宇駿，男，38歲，北京人，與SE9子公司簽定保險合同；

2.戴紅濤，男，44歲，合肥市亳州人，與SE9子公司簽定保險合同；

3.蔣告飛，男，30歲，蘇州市漣水縣人，與SE9子公司簽定保險合同；

4.周厚飛，男，31歲，蘇州市漣水縣人，與SE9子公司簽定保險合同；

5.張太茂，男，53歲，蘇州市某鄉人，SE9子公司臨時性轉作相關人員；

6.閻家驊，男，59歲，北京人，SE9子公司臨時性轉作相關人員。

注意，以上相關人員基層單位與交通事故當日出現在新聞報道里的基層單位不同。交通事故當日報道的事“星卓機電工程”

坍塌當晚除塵器相片

三 交通事故相關基層單位

1.北京浦東水力以下簡稱子公司（下列全稱浦東水力廠），紫苞人：呂青；持有浦東水力廠51%股份。此次交通事故坍塌的設備為浦東水力廠2號水力水力機組（下列全稱2號水力機組）布袋除塵器（A側）。

3.山水秀購、工程施工、試運轉）總承包基層單位。

。

5.北京INS13ZD機電工程有限子公司（下列全稱INS13ZD工程子公司），紫苞人：賈勇。該企業負責浦東水力廠廠鎮內制造及西向部份控制系統（含2號水力機組布袋除塵器）本NA度日常生活保護工作。

6.北京SE9建設有限子公司（曾M“北京浩天機電工程有限子公司”，下列均全稱SE9子公司），紫苞人：史建明。該企業為INS13ZD工程子公司分包基層單位，承擔浦東水力廠廠鎮內1～4號水力機組（含2號水力機組布袋除塵器）的除灰除渣、制粉等控制系統設備保護工作。

四 事發除塵器檔案及結構缺陷

水力廠將2號水力機組電除塵器改造為布袋除塵器。改造內容主要包括：保留原電除塵器箱體外殼、灰斗、進出口煙道和鋼支架，拆除原電除塵器極板、極線等內件，增加中間隔板，將原來2TA-I雙室三電場電除塵器改造結構設計成4個D立的袋式除塵單元，增設2條旁路煙道，在原一、二、三電場空間內設置袋式除塵器的濾袋和袋籠，并增設凈氣室、布袋除塵壓縮空氣噴吹控制系統及布袋預涂灰控制系統。灰斗、倉泵及其支撐結構使用利舊設備，保留原氣力除灰方式。

該除塵器保持這種狀態運轉到事發前。

浦東水力廠2號水力機組布袋除塵器由上箱體（凈氣室）、中箱體、灰斗、底部鋼支架等組成，結構形式為鋼結構支架支承除塵器結構。除塵器總長度19.4米，總寬度36.84米。

以上是該除塵器的底部鋼結構支撐，從圖中紅圈處不難看出，北側，東側和西側均有D立支柱未與其他支柱形成剛性整體連接，也是本次坍塌的伏筆。

其中，這些支柱的高端還有一個致命缺陷，上圖的紅圈處，內部中空，并沒有使用勒徑板升到高進行加強，疲勞形變導致除塵器傾覆。

此外，以上支架柱和支撐構件雖然外徑基本滿足規范要求，但部份支架柱的鋼材壁厚與原結構設計值負偏差CA過10%，降低了上述支架柱柱頭部份的承載力。

除了結構方面的缺陷外，還有下列重要原因導致該除塵器傾覆。

五 交通事故發生的其他原因

查判定，山水秀美環境工程子公司在實施改造過程中，未按標準要求開展利舊改造可靠性鑒定。

2、改造過程中拆除了原電除塵器極板、極線等內件，增加中間隔板，將原來2TA-I雙室三電場電除塵器改造結構設計成4個D立的袋式除塵

3、改造后布袋除塵器的結構設計灰荷載從原電除塵器的滿灰斗提高至滿灰斗以上2米，其所對應的2號水力機組布袋除塵器（A側）灰荷載，加重了鋼支架的運轉荷載。在長期承受除塵器設備自重和積灰荷載的情形下更加容易發生塑性變形和失效。

4、煙氣氣流分布對除塵器設備運轉荷載的均衡性有很大影響。但山水秀美環境工程子公司在調查過程中未提供開展2號水力機組布袋除塵器氣流分布性能試驗的材料。技術專家組判定，山水秀美環境工程公司未落實保證氣流均勻分布措施。

5、由于積灰影響，布袋除塵器由于箱體內部積灰造成設備垮塌的交通事故風險高于電除塵器。（電除塵灰滿會導致短路跳閘）。布袋除塵器箱體內部灰斗至布袋底部留有6米以上的空間，增加了箱體積灰的可能。山水秀美環境工程子公司向浦東水力廠提供的布袋除塵器使用說明書等資料中均未提示相關安全風險和防范措施要求。對于后續運轉灰位達到什么高度水平后需要采取緊急措施等涉及除塵器設備運轉安全的重要事項沒有說明，缺乏必要的安全警示內容。需要特別注意的是，每個灰斗均結構設計有灰位計（類似液位計），但已經NA久失修。

6、監理基層單位蘇州華望子公司對于工程改造過程中未進行可靠性鑒定、工程施工技術方案中未對原結構進行驗算和提出加固措施等問題沒有提出監理意見，監理工作存在缺失。

7、運維方面，部份涉及設備運轉安全和應急處理的要求不夠明確，如《布袋除塵器運轉規程》對于除塵器通道壓差大的異常情形沒有明確相應的處理措施要求；《除灰控制系統設備停機工藝規程》未明確對于灰斗、除塵器箱體和凈氣室定期進行積灰檢查的要求。

8、檢測方面，浦東水力廠運轉相關人員根據《布袋除塵器運轉規程》規定，對除塵器JK煙氣溫度、除塵器JK氧量、除塵器布袋差壓、除塵器出口粉塵濃度、清灰空壓機出口壓力、清灰氣源壓力等運轉參數進行監測。實際運轉中，如遇某一個或幾個灰斗發生蓬灰、積灰、下灰不暢等情形，輸灰控制系統由于每列管道串聯灰斗較多，運轉相關人員難以準確掌握灰斗實際排灰情形。

，G家能源JY綜合司印發了《G家能源JY綜合司關于進一步加強水力安全制造工作的通知》。

但是浦東水力廠在自查過程中發現：

1、灰斗料位計裝置老舊、2號省煤器灰斗堵灰等問題，但對于灰斗料位計裝置老舊問題未制定落實相應的臨時性處理措施和整改計劃；

2、未按要求及時安排專業基層單位開展除塵器荷載強度校核；

3、未對灰斗料位計的可靠性和靈敏度進行詳細檢測；

4、也未開展除塵器垮塌專項應急演練。

通過分析和計算，排除基礎帶來的下沉等影響。本次坍塌交通事故就是有支撐鋼柱傾覆引起。

基于以上，本次交通事故原因概括如下

（一）直接原因

經調查判定，浦東水力廠2號水力機組除塵器未經可靠性鑒定進行改造結構設計，改變了除塵器箱體內部結構和荷載分布，盲目提高結構設計灰荷載，導致原有承重結構受力發生變化。除塵器鋼支架在長期運轉過程中柱頭發生塑性變形和累積損傷，承載力降低。在不均衡積灰荷載的影響下，部份柱頭先行壓潰，使得除塵器（A側）殼體重心偏移、失去平衡，引發連續性垮塌。

（二）間接原因

1.山水秀美環境工程子公司未盡到改造工程總承包基層單位的安全職責。違反相關法律法規及標準規定，在未經可靠性鑒定的情形下開展改造結構設計；盲目將除塵器結構設計灰載荷提升至滿灰斗以上2米，加重了除塵器鋼支架運轉載荷；未嚴格履行《2號爐布袋除塵器改造技術協議》中約定的“保證各單元煙氣分配均勻”要求；未對改造后設備運轉安全風險進行提示。

2.浦東水力廠對除塵器設備隱患排查治理、日常生活運轉保護不到位，對除塵器改造工程安全質量把關不嚴。未按照G家能源JY和上級基層單位要求認真開展除塵器設備安全隱患排查整治，未能發現和消除除塵器設備安全隱患；除塵器設備運轉及停機規程內容不完整、要求不明確、保護不到位，未能及時發現和處理灰斗積灰，未有效發揮灰位報警提示功能。

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